人為ミス防止のためのシステムを人が壊して事故になる

「信楽」で見た気がするが。

メリディアン（Meridian）鉄道という私鉄だそうな。単線区間に上下両方向の列車が同時に進入し、双方時速１００キロ程度で衝突。

ドイツは過去のやらかしの果て、列車の位置を検出して正面衝突を回避する装置が義務づけられている（日本の自動列車停止装置ATSは「全鉄道義務」ではない）。

当然ここも付いていたそうだが、作動しなかった→切っていた→遅れた列車を先に通すため。…と、報道されている。当局からの正式な報告はない。

工場のポカよけでも何でもそうだが

・人がミスをする→機械化する
→頼り切って機械のミス（故障）に気付かない
→機械を人が止められずケガをする
→小変更など柔軟な対応が出来なくなる
→いざ人力でフォローしようとして間違いが多発する

だいたいこうなる。「人のミスを機械が止める」か、「機械の見つけたミスを人が確認する」位が丁度良い。そして「人が確認」で更に人がミスをするというなら、

・機械で見つけたミスは捨てる
・捨てても懐が痛まない段階に機械を入れる

こうなる。そして真逆に「何があっても機械による停止機構を解除してはいけない」も存在する。今回の場合まさにこれ。安全装置を切って遅延回復とか本末転倒。ちなみに大陸でモノを作ると

・作業が雑だから出荷試験器がじゃんじゃんミスを拾って捨てる
・歩留まりが上がらないから納期に間に合わない
・捨てたミスを良品扱いにして、数だけ帳尻あわせを行う

これが発生する。これは「機械を入れた意味が無い」のと「人のレベルが低い」である。こうなると機械が優秀でも関係ない。この事故は多少、その面もあるだろう。斯様に人は機械導入の趣旨を忘れてその機械が本来守るべきだった大切な何かを台無しにする。

「人が見て考えて責任を持って処理する」

この過程を含まないシステムに完全はない。今日も一日ゼロ災ヨシm9（・∀・）