予断は禁物なるも #労災

「ローターヘッドの交換」の結果、「ローターが取れた」という事態という仮定の下に書く。

こういうのは作業マニュアルが完備される。だが、人手で行う限りミスがつきもので、ミスの修復（是正措置）はマニュアルへの追記で行われる。

問題はこの先。マニュアルはミスが出るたび追記されどんどん分厚くなる。すると「目を通しきれない。覚えきれない」によるミスが出てくる。すると今度はマニュアル通りにこなしたかどうか○やレを付けるチェックシートが作成される。チェックシートは同様にチェック項目が増えて行く。

更にミスが出るとチェックを複数で行うダブルチェックになる。ちなみに新幹線の整備は四重チェックだがそれでも先のような事故が起きる。

チェックシートが膨大になるとロクにチェックせず○やレだけふんふん付けて行く輩が必ず現れる。そこで今度はなにがしかチェック対象に対して測定を行い、その実測値を書け、こうなる（測定器類のメンテがまたマニュアルとして増える）。

すると。

その数値を埋めて行く作業が主となり、その工程で本来何をなすべきかが抜けてしまう。ネジを締めるはずなのに、ネジの本数を数えることがメインになったりすることがあるのだ。正に木を見て森を見ず。

重要部品であるほど、こういう極めて細かいマニュアル・チェックシートが出来上がりやすい。

ただ、この事例の場合、今回が部品交換４例目とあるので、「不慣れ作業」「久しぶり作業」の類いかも知れない。

真の原因は知らない。あり得るかもと思って注意喚起の意味で書き出しただけ。ちなみに自分の知る限りだと「電気部品のプラスとマイナスを間違えた」という事態に陥った例がある。一番肝心なことだが、「書く以前の常識のはず」なのでマニュアル化されず抜けたのだ。

あなたの職場のマニュアルは適切に運用されていますか？